ارتفاع التوتر الشرياني و الجراحة و التخدير

تعريف:

يوصف المريض بأنه مصاب بإرتفاع التوتر الشرياني إذا كان الضغط الإنبساطي لديه يزيد عن 90-95 ملم ز و / أو الضغط الإنقباضي لديه يزيد عن 140-160ملم ز.

الفيزيلوجيا المرضية:

غالباً ما يكون إرتفاع التوتر الشرياني بدئياً (غامض المنشاْ ) في 80-95% من الحالات:

ويكون ثانوياً في 5- 20%  من الحالات

أهم الحالات المرضية الطبية التي تسبب ارتفاع التوتر الشرياني الثانوي :

1)    الأمراض الكلوية

2)    فرط الألدوسترونية البدئي.

3)    متلازمة كوشينغ

4)    ضخامة النهايات

5)    ورم القواتم

6)    الحمل و الإرجاج

7)    العلاج بالإستروجين

8)    إرتفاع الشحوم العائلي

-       يترافق إرتفاع التوتر الشرياني مع إرتفاع شاذ في نتاج القلب وزيادة المقاومة الوعائية الجهازية بآليات محددة.

-       يسبب إرتفاع التوتر الشرياني إضطراب التنظيم الذاتي الخاص بالجريان الدموي الدماغي.

الاعلاج طويل الأمد لارتفاع التوتر الشرياني:

فوائد معالجة إرتفاع التوتر الشرياني:

1)    بطء تطور إرتفاع التوتر الشرياني

2)    إنخفاض نسبة حدوث النشبة.

3)    إنخفاض نسبة حدوث قصور القلب الإحتقاني.

4)    إنخفاض نسبة حدوث الداء الإكليلي الإقفاري.

5)    إنخفاض نسبة حدوث الأذبة الكلوية.

6)    معاكسة ضخامة البطين الأيسر.

7)    معاكسة إضطراب التنظيم الذاتي للجريان الدموي الدماغي.

أهم الأدوية المستخدمة: (يوجد جدول خاص)

- المرارات

- حاصرات بيتا

- مثبطات الخميرة المحمولة للأنجيوتنسين

- حاصرات قنوات الكلس

التدبير السابق للعمل الجراحي:

-       يجب تأجيا العمل الجراحي الإنتخابي عند المريض الدي لديه إرتفاع معزز في الضغط الشرياني الإنبساطي أعلى من 115 ملم / ز خلال الفترة السابقة للعمل الجراحي. ويستمر التأجيل لعدة أيام ريتما يضبط الضغط الشرياني.

-       يجب الإستمرار بتناول الإدوية الخافضة للضغط حتى صباح العمل الجراحي

-       توقف الأدوية المثبطة للخميرة القالبة للأنجيوتنستين قبل 12 ساعة من الجراحة لأنها تترافق مع إنخفاض الضغط الشرياني خلال العملية.

القصة المرضية قبل العمل الجراحي:

يجب التركيز على :

1)    شدة ومدة الإصابة

2)    المعالجة الدوائية الحالية ومدى الإلتزام بها.

3)    وجود أو غياب الإختلاطات الناجمة عن إرتفاع التوتر الشرياني

الفحص الفيزيائي و التقيم المخبري:

1)    قياس الضغط الشرياني

2)    فحص قعر العين أي تبدل طارىء على السرير الوعائي للشبكية يتماشى مع شدة و ترقي التصلب العصيدي الشرياني الناجم عن إرتقاع الضغط.

3)    اصغاء القلب:

سماع صوت رابع في ارتفاع التوتر الشرياني يعني ضخامة البطين الأيسر

سماع صوت ثالث قلبي و خراخر رئوية هي علامات متأخرة لوجود قصور قلب إحتقاني.

سماع نفخات سباتية لا عرضية يعني وجود داء وعائي تصلبي.

4)    تخطيط القلب الكهربائي : إما أن

-طبيعياً

-يظهر علامات اقفار

-اضطراب توصيل

إحتشاء قديم

ضخامة بطين أيسر

5)    صورة الصدر البسيطة

لا تكشف ضخامة البطين الأيسر ولاكنها قد تظهر:

-ضخامة ظل القلب

-إحتقاناٌ وعائياٌ رثوياٌ.

6) ايكو القلب:

يكشف ضخامة البطين الأيسر

7)تقييم وظيفة الكلية:

-قياس تركيز كرياتيين و البولة الدموية

-معايرة الشوارد عند المرضى المعالجين بالمدرات أو بالديجوكسين أو باضطراب الوظيفة الكلوية.

التحضير الدوائي ما قبل العمل الجراحي:

-إعطاء حالات القلق ميدازولام

-الإستمرار بإعطاء الأدوية الخافضة للضغط حتى صباح الجراحة مع كمية قليلة من الماء.

-إيقاف الأدوية المثبطة للخميرة القالبة للأنجيوتنسينمن مساء اليوم قبل الجراحة لأنها تؤدي لإنخفاض الضغط الشرياني خلال العملية .

التدبير خلال العمل الجراحي:

الهدف الرئيسي الذي يجب تحقيقه من الخطة التخديرية المتبعة عند المريض إرتفاع التوتر الشرياني هو الحفاظ على الضغط مستقراً.

-يجب الحفاظ على التوتر الشرياني عند قيم تقل 10% - 20% عن القيم السابقةللعمل الجراحي.

المراقبة أثناء الجراحة:

- مراقبة التوتر الشرياني بالقياس العادي .

- مراقبة التوتر الشرياني بالأسلوب الباضع ( عبر قثطرة شريانية ) .

- تخطيط القلب الكهربائي : كشف علامات الإقفار .

- مراقبة الصادر البولي : بواسطة القثطرة البولية و ذلك عند المرضى المصابين باضطراب الوظيفة الكلوية و المرضى الّذين يخضعون لعملية أكثر من ساعتين .

المباشرة التخديرية :

-       يصاب 25% من المرضى بارتفاع توتر شرياني شديد تالي للتنبيب الرغامي و يستحب هنا تقصير مدة التنظير الحنجري قدر الإمكان و يجب اللجوء لإحدى الإجراءات التالية قبل تنبيب للجم ارتفاع التوتر الشرياني :

1)    تعميق التخدير بدواء مخدر طيار قوي لمدة 5 إلى15 د قبل بدء التنبيب .

2)    إعطاء جرعة من مسكن أفيوني فنتانيل 2.5 إلى 5 مكغ/كغ أو سو  فنتانيل 0.5 إلى 1 مكغ/كغ .

3)    إعطاء الليدوكائين بجرعة 1.5 ملغ/كغ حقنا وريدياً أو عبر الرغامى .

4)    إعطاء إحدى حاصرات بيتا مثل أزمولول 0.3 إلى 1.5 ملغ /كغ . أو بروانولول 1-3 مغ أو لابيتالول من 5 إلى 20 مغ .

5)    إعطاء نيتروبروسايد أو نتروغليسيرين حقناً وريدياً بجرعة 0.5-إلى 1 مغ/كغ .

6)    تطبيق تقنيات التخدير المحلي / الموضعي / للسبيل الهوائي .